Jarosław,  ………………
………………………..………………………………..
              (imię i nazwisko/nazwa podmiotu)

……………………………………………………….…
          (adres zamieszkania/siedziba podmiotu)

OŚWIADCZENIE  O  NIEOTRZYMANIU  
POMOCY DE MINIMIS  

W związku z  art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. 2023.702.),  oświadczam, że w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych  nie otrzymałem/am  pomoc publiczną de minimis.

								………………………………

								        (podpis  wnioskodawcy)