Jarosław,  ………………
………………………..………………………………..
              (imię i nazwisko/nazwa podmiotu)

……………………………………………………….…
          (adres zamieszkania/siedziba podmiotu)

OŚWIADCZENIE  O  OTRZYMANIU  
POMOCY DE MINIMIS  

W związku z  art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. 2021.743 ze zm.),  oświadczam, że w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych  otrzymałem/am  pomoc publiczną de minimis. w łącznej wysokości …..……………………… zł, (słownie: …………….………………………………….……………..…………………………), co stanowi równowartość w euro ……………..…………….. (słownie: …………………………………………………………………..………………..……). 

								………………………………

								        (podpis  wnioskodawcy)